วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์
แบบขอขึ้นทะเบียนเป็นนักศึกษาและบันทึกประวัติ ปีการศึกษา 2563
หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต
รหัสนักศึกษา
ชื่อนักศึกษา (นาย/นางสาว/นาง)
..................
นาย
นางสาว
นาง
สกุล
เลขที่บัตรประชาชน
รุ่นที่
Frist Name
(Mr./Miss/Mrs.)
..................
Mr
Miss
Mrs
Last Name
(เขียนด้วยตัวพิมพ์ใหญ่)
เกิดวันที่
วัน
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
พ.ศ.
ปี
2560
2559
2558
2557
2556
2555
2554
2553
2552
2551
2550
2549
2548
2547
2546
2545
2544
2543
2542
2541
2540
2539
2538
2537
2536
2535
2534
2533
2532
2531
2530
2529
2528
2527
2526
2525
2524
2523
2522
2521
2520
2519
2518
2517
2516
2515
2514
2513
2512
2511
2510
2509
2508
2507
2506
2505
2504
2503
2502
2501
อายุ
ปี
เดือน (นับถึงวันที่ 15 สิงหาคม) เชื่อชาติ
สัญชาติ
สถานที่เกิด อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
ศาสนา
สถานภาพสมรส
-------------------
โสด
สมรส
หม้าย
หย่า
แยกกันอยู่
ส่วนสูง
ซม. น้ำหนัก
กก.
หมู่เลือด
วุฒิการศึกษาขั้นสุดท้าย
สถาบัน
เกรดเฉลี่ย
ได้รับทุน/สถานที่ปฏิบัติงาน
อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
ระบบการผ่านเข้าศึกษา
คัดตรงจากพื้นที่/สอบตรง/สอบกลาง ประเภทโควตา
บุคคลทั่วไป
มูลนิธิรพร.
ทุนเสมาพัฒนาชีวิต/กลุ่มรร.ราชประชานุเคราะห์
แหล่งฝึก
มูลนิธิสอ.เฉลิมพระเกียรติ
โครงการสมเด็จย่า อื่นๆ (ระบุ)
จังหวัดคัดเอง
บุตรอสม.
จบสสช.
จบเวชกิจฉุกเฉิน อื่นๆ (ระบุ)
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ที่บ้าน
โทรศัพท์ที่ทำงาน/มือถือ
ชื่อ-สกุลบิดา
อายุ
ปี เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
อาชีพ
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์
ยังมีชีวิต
ถึงแก่กรรม
ชื่อ-สกุลมารดา
อายุ
ปี เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
อาชีพ
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์
ยังมีชีวิต
ถึงแก่กรรม
ที่อยู่บิดา-มารดา
เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
รายได้บิดา
บาท/เดือน มารดา
บาท/เดือน รวม
บาท/เดือน หรือรายได้ผู้ปกครอง
บาท/เดือน
ชื่อ-สกุลผู้ปกครอง
(กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา - มารดา)
อายุ
ปี เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
ที่อยู่ผู้ปกครอง
เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
ชื่อ - สกุล คู่สมรส (กรณีสมรส กรุณาระบบข้อมูลเกี่ยวกับคู่สมรส)
อายุ
ปี อาขีพ
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์
ที่อยู่คู่สมรส
เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
-------------------
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พะเยา
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยะลา
ยโสธร
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุทัยธานี
อุตรดิตถ์
อุบลราชธานี
อำนาจเจริญ
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ในขณะที่ข้าพเจ้าเข้าศึกษาในวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ข้าพเจ้าเป็นผู้ที่มีคุณสมบัติครบถ้วนถูกต้องตามระเบียบของสถาบันพระบรมราชชนกและวิทยาลัยฯ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสื่อมเสียอย่างร้ายแรง ข้อความที่ข้าพเจ้ากรอกพร้อมทั้งหลักฐานที่แนบเสนอทั้งหมดถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ หากข้อความใดไม่เป็นความจริง หรือหลักฐานที่เสนอไม่ถูกต้องตามระเบียบของสถาบันพระบรมราชชนกและวิทยาลัยฯ หรือเป็นข้อความเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้วิทยาลัยพยาบาลฯ ถอนสภาพการเป็นนักศึกษาทันทีตามข้อบังคับของวิทยาลัยฯ และข้าพเจ้าไม่ทำการเรียกร้องใดๆทั้งสิ้น
** หมายเหตุ กรณีไม่มีข้อมูล กรุณากรอกเครื่องหมายลบ ( - )
บันทึกข้อมูล
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์
224 ถ.พลแพน ต.ในเมือง อ.เมือง จ.อุบลราชธานี 34000 tel. 045-255462 ต่อ 157 fax 201 | E-mail : registrar@bcnsp.ac.th