วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์
แบบขอขึ้นทะเบียนเป็นนักศึกษาและบันทึกประวัติ ปีการศึกษา 2563
หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต

รหัสนักศึกษา

ชื่อนักศึกษา (นาย/นางสาว/นาง) สกุล เลขที่บัตรประชาชน รุ่นที่

Frist Name (Mr./Miss/Mrs.) Last Name (เขียนด้วยตัวพิมพ์ใหญ่)

เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี เดือน (นับถึงวันที่ 15 สิงหาคม) เชื่อชาติ สัญชาติ

สถานที่เกิด อำเภอ จังหวัด ศาสนา สถานภาพสมรส ส่วนสูง ซม. น้ำหนัก กก.

หมู่เลือด วุฒิการศึกษาขั้นสุดท้าย สถาบัน เกรดเฉลี่ย

ได้รับทุน/สถานที่ปฏิบัติงาน อำเภอ จังหวัด

ระบบการผ่านเข้าศึกษา
คัดตรงจากพื้นที่/สอบตรง/สอบกลาง ประเภทโควตา
บุคคลทั่วไป มูลนิธิรพร. ทุนเสมาพัฒนาชีวิต/กลุ่มรร.ราชประชานุเคราะห์ แหล่งฝึก มูลนิธิสอ.เฉลิมพระเกียรติ โครงการสมเด็จย่า อื่นๆ (ระบุ)
จังหวัดคัดเอง บุตรอสม. จบสสช. จบเวชกิจฉุกเฉิน อื่นๆ (ระบุ)

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ตำบล อำเภอ

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ที่บ้าน โทรศัพท์ที่ทำงาน/มือถือ

ชื่อ-สกุลบิดา อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา

อาชีพ สถานที่ทำงาน โทรศัพท์ ยังมีชีวิต ถึงแก่กรรม

ชื่อ-สกุลมารดา อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา

อาชีพ สถานที่ทำงาน โทรศัพท์ ยังมีชีวิต ถึงแก่กรรม

ที่อยู่บิดา-มารดา เลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ตำบล อำเภอ

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

รายได้บิดา บาท/เดือน มารดา บาท/เดือน รวม บาท/เดือน หรือรายได้ผู้ปกครอง บาท/เดือน

ชื่อ-สกุลผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา - มารดา) อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา

ที่อยู่ผู้ปกครอง เลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ตำบล อำเภอ

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

ชื่อ - สกุล คู่สมรส (กรณีสมรส กรุณาระบบข้อมูลเกี่ยวกับคู่สมรส) อายุ ปี อาขีพ

สถานที่ทำงาน โทรศัพท์

ที่อยู่คู่สมรส เลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ตำบล อำเภอ

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

       ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ในขณะที่ข้าพเจ้าเข้าศึกษาในวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ข้าพเจ้าเป็นผู้ที่มีคุณสมบัติครบถ้วนถูกต้องตามระเบียบของสถาบันพระบรมราชชนกและวิทยาลัยฯ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสื่อมเสียอย่างร้ายแรง ข้อความที่ข้าพเจ้ากรอกพร้อมทั้งหลักฐานที่แนบเสนอทั้งหมดถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ หากข้อความใดไม่เป็นความจริง หรือหลักฐานที่เสนอไม่ถูกต้องตามระเบียบของสถาบันพระบรมราชชนกและวิทยาลัยฯ หรือเป็นข้อความเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้วิทยาลัยพยาบาลฯ ถอนสภาพการเป็นนักศึกษาทันทีตามข้อบังคับของวิทยาลัยฯ และข้าพเจ้าไม่ทำการเรียกร้องใดๆทั้งสิ้น
** หมายเหตุ กรณีไม่มีข้อมูล กรุณากรอกเครื่องหมายลบ ( - )